关于2008年东莞黄江热水器事故的讨论的小结

chenlf

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本文作者为陈凌峰，即本站推荐书籍《电气产品安全原理与认证》主编．--by fasten

- P5 Q3 D8 K( t# @/ G- L2 ~权以本人近日关于电磁炉事故分析论文的开头作为引子：
* {9 H  n+ X) i4 G' U=================================================
& Z  Y% C% F& d- A) A; V$ b7 m近年来，媒体相继报道了不少与电磁炉有关的产品安全事故，比较有影响的包括2002年发生在北京的创龙电磁炉爆炸事件[1]、2006年发生在深圳的九阳电磁炉爆炸事件[2]、2007年发生在常州的苏泊尔电磁炉爆炸事件[3]以及2008年发生在广州的美的电磁炉爆炸事件 [4][5]等。这些事件的一个共同点就是宣称出现了因为使用电磁炉而引发的爆炸事故。然而，截至本文成稿为止，由于这些事件最终都没有进入司法调查的程序，也没有相关权威技术部门发布的正式事故调查分析报告；而从相关媒体报道的内容来看，在叙述事件的过程中，又正如电影《罗生门》[注]所展现的那样，当事各方——无论是制造商和消费者，还是与其中一方有关联的专家学者——为了各自利益，对事件都只是陈述对自己有利的证据，使得事故的真正原因扑朔迷离。但无论如何，可以肯定的是确实发生了因为使用电磁炉而出现的安全事故，从产品安全的角度，有必要审视相关产品目前所采取的安全防护措施是否足够，从而避免类似的产品安全事故再次发生。
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( _/ u% b9 |5 s5 ]分析事故前，首先确定分析的指导原则：
# l' i  K8 o; i8 m) ]! u6 v/ k========================================================
摘自《电气产品安全原理与认证》
- @5 s2 h7 p% y- `3 T
8 t7 j! E* t& d/ u7 a. n& o1.1.1 …狭义上电气产品安全的最好表述，即按照产品的设计安装、使用电气产品时，产品不会对使用者、牲畜或财产的安全构成危害。而在广义上，电气产品安全甚至指在其整个产品周期中，在储存、使用、报废等各个阶段，都不会因为该产品而对使用者、牲畜或财产的安全构成危害。需要指出的是，电气产品安全中所指的危害，并不包括由于不恰当的安装和维修电气产品所产生的危险，以及未按照产品的设计用途使用所产生的危险。
! h7 M# ^0 N' @
1.1.3 …从微观上来看，电气产品安全取决于使用者的常识（人的因素）、产品的设计和制造（产品的因素）以及产品的安装、使用环境（环境的因素）等三个因素。产品良好的工程设计和制造工艺，是电气产品安全的基础；产品最终的安装、使用环境，决定了产品本身提供的安全防护措施是否能够真正起到防护的作用（例如，I类产品的电击防护依赖所使用环境的接地可靠性），而使用者的常识决定了是否能够按照产品的设计要求，在产品的安全防护范围内使用产品，并且能够在发生不可预计的意外时，是否能够进行自我保护。
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) ~9 U! ?! l0 C. O  a
摘录事故描述，注意报道中的《罗生门》现象：
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  Y2 f' ~8 W( g  }7 b/ m当事人-受害者家属：
…于是他走进浴室看个究竟，却发现女儿已经被电死在浴室。经检查，发现该热水器严重漏电。
8 n) y; n% P% t[思考：如果相关保护装置没有动作，他怎么会没事；可见，缺乏相关保护装置的动作情形报道，影响对事故的认识]

3 h# I9 B# c5 f) N" h# t! ^- E8 l国家机关：
…公*安部门鉴定为“漏电致死”，…

, T1 E6 F, o4 [; A8 j% C检测认证机构：
… … 广东省东莞质量计量监督检测所今日傍晚发布正式质检报告，报告显示该浴室“万家乐”牌热水器没有质量问题，其电气强度和绝缘电阻两个指标都符合国家标准。
[思考：报道检测方式为现场检验，那么，这两个指标的检测方式是否严格按照国家标准的检测环境进行的呢？并且这两个指标只是其中两个静态评估参数而已，关键是，发生事故时是在实际使用中，其它参数如泄漏电流、工作回路、接地情形等是如何就不得而知，因此，需要阅读完整报告后才能进一步分析。]
; T+ A% U. B4 m8 @" j
3 Q3 J- f5 ~6 z4 s; J当事人-制造商：
/ b6 b* V3 ~  E4 Q万家乐新闻发言人表示，质检报告证实机器没有问题，但万家乐仍会和死者家属进行接触，同时呼吁用户安全用电，称不合理的电线搭配和长期的浴室环境可能导致电路问题。
[思考：“长期的浴室环境可能导致电路问题” ，那么，一个最简单的问题，当初认证时，潮态测试是如何进行的呢？这里的报道是否真的是厂家原话？ ]
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确定一般的分析思路：
. a+ z* O% A4 l4 w4 }* z2 `======================================================
! m3 \/ K2 l4 x' m. \4 x1 j摘自《电气产品安全原理与认证》

[对检测的看法：]
8 d" P" M- M0 w6 W4.8.1 … 需要指出的是，检测是评估电气产品安全特性的一个重要手段，但电气产品的安全特性首先是通过良好的工程设计来实现的，检测仅仅是一种验证手段而已，并且这种手段往往是在一些控制条件下得到的结果，以便有一个可以进行横向比较的结果，因此，结果并不一定就是实际中的表现。实际中的许多时候，标准中的检测内容往往掩盖了标准中所体现的良好工程规范，造成片面地强调实验而忽略了良好工程规范的错觉。这一点特别是在目前的产品安全认证体系下需要更加注意，由于竞争和商业运作等原因，许多机构往往将实验作为评估的主要甚至是唯一手段，如前所述，得到的结果可能由于条件控制等原因，不能真实反映产品的特性，甚至有可能误导。
5 j- J4 D# ]8 _, `7 O% A
& {$ M4 E/ c& K" b$ e& J[对制造商的申明和说明书的看法：]
3 J$ w6 C. D0 s9 U) ~8 j3.11 … 对于由于技术上或经济上的原因无法根除的残余危险，应当提供适当的警告，包括警告标志和在说明书中仔细说明。需要注意的是，允许的残余危险是那些出现几率比较低的、不会立即造成危害的，或者危害程度比较直观的，并且在技术上已经充分考虑到的、进一步提供防护措施在经济上或技术上是不可能的危险。根据原则七提供的警示和说明不能作为产品设计缺陷的补救措施。
1 z2 t0 f" y1 G0 ]3 O====================================================

初步分析结果：
1.    可以根据上述的指导原则和分析思路来对各方的叙述进行粗略的判断。结论不难达到，这里不再赘述。
2.    但是，很显然，总体上，事件报道缺乏足够的技术细节来进行最终的事故原因分析。

chenlf

初次发帖操作不流利，因找不到引用文章的原帖，没有包括在正文中。现补发如下：
; K9 V( t  V4 c$ ]1 ~" m
9 e- C! ~- L5 s" C2 [& Ncaballo3157：
http://www.angui.org/bbs/read.php?tid-25317.html

chenlf

- 新浪网有相关事件的跟踪报道：
http://tech.sina.com.cn/e/watch_36/
0 S/ H! V2 B4 C' t比较遗憾的是缺乏现场照片
) q; B( _! H4 @7 x1 ~6 m
% [+ w. g$ u: ~7 V7 Q, N) G8 ]6 e- }& G- 新浪同时刊登由制造商提供的声称由质检部门出具的报告：
9 T' N) l6 k  R# n5 H. A: i8 Ahttp://tech.sina.com.cn/e/2008-09-05/09582438004.shtml

% y+ j/ I$ y/ @阅读该报告时，建议从以下几点来思考、审读：
1. 报告出具方的认可范围中是否存在移动检测的能力，即离开实验室进行现场检测的能力。
2. 检测环境的参数，以及与标准要求的偏差。
7 E/ {1 S4 i7 W; [% b5 Q6 p/ H3. 具体依据的条款, 以及具体的检测部位。
8 C, s$ K$ X$ V2 ]/ F' J% ]4. 委托方要求的细节，包括仅进行两项检测的原因。
5. 检测部位为危险带电件与接地端之间，但是，是否存在与危险带电件之间仅用基本绝缘隔离并且没有有效保护接地的可触及金属部件。
6. 报告两页之间的总体评价结论与单项评价结论是否一致。
8 c# c0 r7 i) y+ [/ e4 F! R4 B7. (从略)

chenlf

caballo3157:
其实避开这一具体案例，冷静想一下，对待一个事故的发生，产品的实物质量检测和责任的分析是有联系又不同的。

论点不错，请caballo3157有时间展开一下，便于大家做更加深入的探讨！

chenlf

2008年东莞黄江热水器事故的讨论小结

前言：
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3 z$ x8 d0 J8 {/ {* o$ n《安规网》近日关于这起事故的跟帖基本上已经停止，而且似乎已经没有更多的报道，因此，尝试对其中的一些讨论做个小结，使得能够通过讨论来达到共同提高技术水平的目的。

总结的讨论主要来自chenlf《关于2008年东莞黄江热水器事故的初步看法和建议》和caballo3157 《一起使用热水器时电死人的报道，大家怎么看？》的跟贴。限于信息的局限，小结显然不能够作为事故分析的根据或结论，并且，限于个人水平，对部分讨论的复述可能文字上存在表述偏差，观点汇总也存在挂一漏万的现象，因此，还请方家批评指正。
6 n1 Z* g( D  H0 d" l$ r$ b
" `. p! ?% {6 c* m! }, q8 x3 j3 W5 [主要观点汇总与总结：
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1.    对检测及检测报告的讨论
  q. d% c2 A) [++++++++++++++++++++++++++++++++
% |4 x4 S3 l' K1 T6 K! Yfasten、nb8197、马蹄认为报告反映的检测内容有问题，报告本身也有问题；caballo3157、libingcheng则从报告的表面上认为报告基本没有问题，就是遗漏了一些信息。

7 B, ~6 |! {8 a我的观点是，粗略地说，报告与证书的主要区别，是证书只有结论，而报告则提供尽可能详尽的证据来支持相关结论，其质量首先在于其完整性，尤其是这种涉及事故分析的报告，不是一份网上随便发的帖子，而是正如fasten所说的那样，“直接点地说，都已经摊上一条人命了，任何机构都应该小心谨慎地考虑如何出这份报告，如此草率和匆忙，似乎有点想不通！”。因此，对该报告的质量的评价相信是很容易做出的。

* O' R6 B) k8 Y) u1 s在实践中，报告也可以认为是“检测”实践的提纲，那么，一份有严重缺陷的提纲，可以得到怎样结果，相信也是不言而喻的。关注fasten的观点“另一方面，此类驻立式器具应该都会是做成I类器具，但是从各方的信息和报告上来看，都是避而不谈，是否消委会或厂家已经默认此产品接地已经合格？如果接地不合格，我相信消委会和厂家会大做文章，完全不需要拿绝缘电阻来避重就轻了！”，以及caballo3157的观点“在本例中，我认为结构检查更重要，因为产品的长久安全很重要的方面是靠结构（包括材料）来保证的。”，那么，如何评价该报告，结论也是明显的。

在本文成稿中，又有报道关于三鹿奶粉在某个环节添加有毒化学物质，原因在于一般奶粉检测蛋白质的手段，可以通过添加这种物质来显示出一个“良好”的结果。从这一点，相信大家会再次审视“检测”这种实践、“标准”这种知识可能存在的问题。
' G9 F, j! T% s' Q: g
这里，再次摘录摘自《电气产品安全原理与认证》作为本段小结的结语：
1 }! ^# {1 S( E% C4.8.1 … 需要指出的是，检测是评估电气产品安全特性的一个重要手段，但电气产品的安全特性首先是通过良好的工程设计来实现的，检测仅仅是一种验证手段而已，并且这种手段往往是在一些控制条件下得到的结果，以便有一个可以进行横向比较的结果，因此，结果并不一定就是实际中的表现。实际中的许多时候，标准中的检测内容往往掩盖了标准中所体现的良好工程规范，造成片面地强调实验而忽略了良好工程规范的错觉。… 得到的结果可能由于条件控制等原因，不能真实反映产品的特性，甚至有可能误导。
: W, W5 g- w- C) `5 a+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

2. 对说明书的讨论
7 }, Q; R! `4 s++++++++++++++++++++++++++++++++
多位，包括fasten, yishenger，caballo3157、wwnw_007、冰火焰情等，提出了说明书内容与此次事故之间的关系。
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- P% r2 W" E9 q7 P9 {! V8 I; G关于说明书，事实上还可以细分为提供给专业人员的安装、调试、维护等的说明书，和针对普通使用者的说明书。有兴趣的，可以参阅燃气产品标准中对两者要求的区别，这样可以更加深入讨论不同性质说明书在产品安全中的作用。
$ X# H! p' U3 x$ ~6 C: N% U9 }
6 r/ o8 r9 \7 |此外，说明书的有效性，国外已经有一些实证研究，将另文总结。

对于说明书的讨论，再次摘录《电气产品安全原理与认证》作为结语：
3.11 …根据原则七提供的警示和说明不能作为产品设计缺陷的补救措施。
& ?; V7 f" M: @1 y4 [% P+ q++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

+ l3 D! h/ n' |0 v/ n% K* {5 W3.    对使用安装环境的讨论（包括建筑电气结构）
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( ]' y9 _( A1 K4sea、Jerryzhou、wwnw_007、caballo3157、fd_fang、libingcheng都指出了中国家庭的建筑电气系统和安装所可能存在的问题。

2 ]( j, ~  L: z0 n, i! W" B可惜，无论是检测报告还是新闻报道，都没有提及相关的接地系统，因此，也无法直接将此次事故与上述现象直接联系起来。然而，这里至少反映了两点问题：一是，许多时候我们的标准是照抄所谓的国外、国际标准，却忽略中国的国情，例如，对I类结构的过分推崇；二是，产品安全是一个平衡的结果，“木桶原理”相信是一个很好的表述。
- |" Q$ F) H8 Q
对于本小节的讨论，再次摘录《电气产品安全原理与认证》作为结语，这也是“木桶原理”在产品安全中最好的应用：
. F* y) Z$ A+ i1.1.3 …从微观上来看，电气产品安全取决于使用者的常识（人的因素）、产品的设计和制造（产品的因素）以及产品的安装、使用环境（环境的因素）等三个因素。产品良好的工程设计和制造工艺，是电气产品安全的基础；产品最终的安装、使用环境，决定了产品本身提供的安全防护措施是否能够真正起到防护的作用（例如，I类产品的电击防护依赖所使用环境的接地可靠性），而使用者的常识决定了是否能够按照产品的设计要求，在产品的安全防护范围内使用产品，并且能够在发生不可预计的意外时，是否能够进行自我保护。
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4.    关于消费者/使用者的讨论
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有贴子认为是否存在使用者误操作而导致事故的可能。
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我认为，这一点实在不可以作为借口。产品安全，就是在可预见的非正常使用时，也不会导致事故。把产品安全寄托主要寄托在使用者的常识和小心翼翼上,是不负责的. 有兴趣的，可以参阅《电气产品安全原理与认证》中对此的论述，以及对多年前一种经常导致事故的产品“热得快”的案例分析。
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5.    关于产品安全基础理论的讨论
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libingcheng指出，“关于产品安全，我认为思考还应加上第三点原则： 并不是安规通过的产品就一定安全。或者符合工程规范就安全。… ”。

) A. N5 |1 P! D, {我认为，产品安全具有相对性和绝对性的特点，是自然科学与社会科学的有机结合,过分强调其中一点或忽略其中一点都是不客观的。有兴趣的，可以参阅《电气产品安全原理与认证》中对利用唯物辩证法对这种矛盾的论述。
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6.    产品使用寿命带来的安全问题
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1 r4 z" s* E- y% }+ Wcaballo3157提出的这个问题非常好，目前在这方面的深入讨论似乎很少，国内据说有计划出台家电寿命标准，但是，但我认为可依靠标准或说明书来关注产品寿命问题,其可操作性是一个很大的问题。
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0 ^+ i( R! ]7 [+ t1 }7 T* Z这个问题值得进一步深入讨论。
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/ I9 U4 _2 h$ Y8 ~/ R4 @7.    机制，包括社会参与机制，以及产品安全与事故的联动机制
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除了yishenger提出了成立专家组的的建议，其它都是批评目前存在机制问题。

应当说，欧盟的RAPEX、美国的CPSC等，都已经建立起产品安全与事故的联动机制，我们需要努力呀!!!
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yishenger的提议是未来我们要努力的方向，请留意安规网的动态
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! I9 [: O2 S; D5 u8 m4 w+ Y' ]后记：
7 D& m, c: S! M$ ~在小结的时候，发现包括本文案例在内，手头有两个事故涉及的都是16岁的少女。忽然间，想起了许多年前的一首诗，依稀记得其中一句是“十六岁的花季只开一次”（席慕容，还是…？），不觉心酸：对于这些不幸的女孩，还未盛开，就已经凋零了。尤其是本文事故中的少女，“悲莫悲兮生别离”，她的家人又是怎样的痛苦呀!所以，作为从事产品安全工作的你我，请记住自己的社会责任。“一个人能力有大小，但只要有这点精神，就是一个…有益于人民的人”。
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5 I; v. X/ |3 z* l- b+ N4 P4 i陈凌峰/2008.9.16/GZ

chenlf

关于家电的长期使用安全年限，欢迎各位从不同角度讨论

9 R; K; E, [( E8 G3 W4 K# Shttp://www.angui.org/bbs/read.php?tid-22850.html